https://www.vg.no/nyheter/i/bOzE5v/sas-fly-forsoekte-aa-ta-av-fra-taxibane Ikkje bra, rett og slett ikkje bra.
Hva blir konsekvensen for slike "tabber"? Oppsigelse? Degradering fra pilot til styrmann? Vil jo i tilfelle være store menneskelige kostnader ved en slik tabbe...
Som regel evaluering, og i de verste tilfeller resertifisering. Målet er å lære hvor det går galt for unngå det i fremtiden. Blir folk straffet for en menneskelig svikt som kunne unngås blir de fleste ikke lenger rapportert, og totalt går sikkerhetsnivået ned.
I Skandinavia har vi en kultur hvor man 'aksepterer' at man kan gjøre feil, selv grove feil. Det riktige vil være å forstå hva som skjedde, og bruke dette til å lære. En pilot/styrman/flyveleder som gjør en utilsiktet feil skal selvsagt få riktig tilbakemelding, men å si opp/degradere noen pga feil vil bare skape en fryktkultur som ikke lønner seg på sikt. Det spiller også en rolle om dette er et engangstilfelle eller om det er piloter som har gjort 'mye rart' tidligere. Jeg regner med dette ikke var gjort med viten og vilje (da bør man selvsagt få sparken sporenstreks), og jeg tipper alle involverte er veldig klar over at de har gjort en grov feil. Den 'skammen' er nok mer enn nok 'straff' i seg selv. Et godt eksempel på fryktkultur har vi her i Abidjan, og det er noe jeg prøver å motarbeide hver eneste dag. Det er mange av mine kollegaer som ikke tør å spørre om hjelp fordi de er redde for å virke inkompetente, og dermed miste jobben. Det fører til 1) at de velge å ikke gjøre noe eller 2) De bare gjør noe, som ender opp med å være feil. Det var vel en fatal dødsulykke i Japan for en tid tilbake hvor en styrman, med rot i japansk hierarkisk kultur, ikke turte å motsi kapteinen som gjorde åpenbare feil. Det er ganske paradoksalt at man er så rett for å si noe feil at man heller aksepterer en skjebne som i det tilfellet medførte dødlige konsekvenser. Det blir spennende å se hva som kommer ut av etterforskningen her. Som vanlig er det flere ting som går galt samtidig.
Luftfarten er jo ganske unik der, ved at man egentlig vil beholde de som har gjort feil. For da beholder man den erfaringen, og er det noe som er sikkert, så er det at de to pilotene aldri kommer til å gjøre den feilen igjen. Som @Rapolo skriver, så er det bedre med en læringskultur, enn en fryktkultur. Eller en heksejaktkultur som det ofte blir når media skal finne «den ansvarlige»…
Som en av mine tidligere sjefer sa; "Det er helt greit å gjøre feil, bare ikke gjør samme feil to ganger".
vi låner en god del fra luftfarten i min bransje. Selv om vi kunne blitt enda bedre og mer systematiske både på gjennomføring og evaluering og læring.
Skjedde samme I SFO for ikke altfor lenge siden. Akkurat take offs eller landinger pø taxi-way har selvsagt ekstrem sannsynlighet for å ende i dødelige ulykker. Uansett setting, ingen forventer stor fart der, og mange maskiner står ofte stille på vent. Involverte piloter må ut av schedule med en gang, trene og trene igjen. Før de går i cockpit. Dette er blant de tingene jeg mistenker at tones ned. Men veldig alvorlig.
Skjelden det er bare pilotene som er problemet, er fort andre forhold som også må adresseres. Men mener å huske at lysene er ganske ulike, så her har de vært sterkt overbeviste om at de har vært på rett sted. Hvorfor vet vi ikke før rapporten kommer.
